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120525-661号 H24年度診療報酬改定の検証と関連情報 [kensa-ML NEWS 【特集】]


皆さん、こんばんちは。神戸の新井です。

 5/21は金環日食、5/22は東京スカイツリー、と日本全体が盛り上がる出来事が続きました。以前、今年は天体ショーの当たり年であることをお伝えしたことがありますが、6/4には部分月食、6/6には金星日面通過、7/15には木星食、8/14は金星食とまだまだ見どころはたくさんあります。特に6/6の金星日面通過は次見れるのが2117年(105年後)と、いくら我々が長生きしたとしても、とても見ることは出来ません。お見逃しのないように!(太陽のでっかいホクロが時間とともに移動するみたいなイメージですが・・・)
 
http://naojcamp.nao.ac.jp/phenomena/20120606-venus-tr/


天声人語 5/22 http://www.asahi.com/paper/column20120522.html
 「太陽と月とどちらが大切でしょう」と聞く先生に生徒が答えていわく。「月です。月は闇夜を照らしてくれますが、太陽はもともと明るいところを照らすだけです」。『世界のジョーク事典』に見つけた笑話だが、この生徒も昨日の天体ショーを見たら感動したことだろう▼列島各地で金環日食が観察された。皆既日食のように「天の消灯」ではなく、輪となって神々しく光った。拙宅では、観葉植物の木漏れ日が、床(ゆか)にいくつもリングの影を落として幻想的に揺れていた▼古代の人たちは日食を様々に説明しようとした。天の怪物が太陽を食べているとか、太陽の神と月の神が争っているとか、色々ある。いまや奇怪な現象ではないが、それでも深遠な思いにとらわれる▼太陽の直径は月より400倍大きい。だが400倍の彼方(かなた)にある。この偶然が双方の大きさをほぼ同じに見せて、皆既や金環日食が起きる。見えた人は、太陽と月と自分が一直線になったのを実感したことだろう。
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 先日の金環日食において多くの方々が参加されたプロジェクトに、太陽の半径を正確に知ろう!、みたいなものがあった事についてはご存知の方が多いかと思います。太陽の公表されている大きさが100年以上も前の測定値だったことについても驚きですが、その測定値がかなり高精度であったことを裏付けるもので、先人たちの英知に対しても驚きです。もっと過去に遡ると、陰陽師やら天文学に秀でていた方々の経験や知恵が今も脈々と生き続けている結果なのでしょうね。ただ現代人に欠けているなぁと感じるのは、自然に対する崇拝・畏敬の念。先人たちの残してくれた財産を大切にしなきゃぁ・・・自然に感謝。


太陽の半径:金環日食で測定「69万6010キロ」 毎日新聞 5/24
 
http://mainichi.jp/select/news/20120525k0000m040092000c.html
 天文研究者や天文ファンで作る「金環日食限界線研究会」は24日、金環日食(21日)の瞬間に起きる「ベイリービーズ」現象を利用し、高い精度で太陽の大きさを測定したと発表した。太陽の半径は、国際天文学連合(IAU)が採用している69万6000キロよりわずかに大きい69万6010キロ程度だった。
 月の大きさは月周回探査機「かぐや」が精密に測定しているが、太陽の大きさは最近でもばらつきがあり、IAUの数値は1891年の測定値のままだ。ベイリービーズは太陽と月の縁が重なった瞬間に、月の表面の凹凸から太陽の光が漏れる現象で、この瞬間に月を物差しとして使えば太陽の大きさを精密に測れると考えた同研究会の早水(はやみず)勉・せんだい宇宙館館長と相馬充・国立天文台助教らが、全国に観測協力を呼びかけた。
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 さて話題をがらりと変えます。

 昨日の5/24で、早15年が経過するのですね。毎年ですがこの時期になると思いだします。こういった痛ましい事件を風化させないためにも、教訓を生かしていかないといけないですね。
 当時私は事件が発生した現場近くに住んでいました。長女、次女が通っていた幼稚園は男児の通っていた小学校のすぐ裏。幼稚園の日課である散歩コースに、チョコレート階段、タンク山。当時私の上司の方の先輩が被害者の父である土師さん。家内の友人の友人が山下さんのお母さんといった非常に密度の濃い地域でのあまりにも痛ましい出来事でしたので、事件が解決するまで、いや解決してからも恐怖感やその他複雑な感情をお持ちだったと思います。
 簡単に犯罪被害者支援などと軽々しく言えない、非常に重い気持ちです。いつもながら自分に何が出来るだろうか、と考え込んでしまいます。
 
http://www.npa.go.jp/higaisya/home.htm
 http://www.moj.go.jp/keiji1/keiji_keiji11.html


正平調 神戸新聞コラム 5/24
 
http://www.kobe-np.co.jp/seihei/0005079675.shtml
 あらためて、あのころの新聞を読んでみる。静かな住宅街を凍りつかせた衝撃と恐怖が、紙面から伝わってくる。報道の渦中にいたときの重苦しい記憶も、まざまざとよみがえる◆小学生が相次いで襲われ2人が死亡した神戸の連続児童殺傷事件は、1997年に起きた。当時小学6年だった男児が殺害されたのは、きょう5月24日。約1カ月後、中学3年の少年が逮捕された。驚きの一報に、全身がこわばったのを思いだす◆それから15年。きのうの紙面にあったように、男児の父土師(はせ)守さんは犯罪被害者の現状を訴え続けている。被害者の立場がいかに弱いか、という切実な思いだ。地元に軸足を移しながら、これまでの経験を生かしていくという。つらさを力へ変える姿には頭が下がる◆娘を失った山下京子さんは、3月に本紙の取材に応じていただいた。年に1度手紙が届く加害男性と会ってみたいとも思う。でも会えば「自分がどうなってしまうか分からない怖さ」がある。母の受けた深い傷口は、歳月がたってもふさがらない
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 さてここからは本日の特集に移ります。前半部分は中央社会保険医療協議会(中医協)に関する記事と支払基金の説明記事、後半部分は、ちょっと古いもので恐縮ですが、今年度診療報酬改定に対する検証記事となります。

 過去、このニュースでも中医協や社保審などを取り上げたことが何度もありますが、厚生労働省と中医協との関係について分かり易く解説した記事がありましたので、ご紹介しておきます。


中医協と厚労省の関係をきちんと説明しましょう 中医協って何? 前会長の遠藤久夫氏に聞く 日経メディカルオンライン 2012/1/20記事
 
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/yamasaki/201201/523271.html
 昨年12月21日、政府は2012年度の診療報酬改定の改定率を0.004%と定めた。これを受けて、中央社会保険医療協議会(中医協)では今後、それぞれの診療行為の点数について議論を進めていく。医療関係者にとって自分の収入に直結する中医協は、無視できない存在ながら具体的に何を行っている審議会なのか今ひとつ見えにくい。新ブログの第1回は中医協前会長の遠藤久夫氏に、中医協とはどのような組織なのか、また、どのようなプロセスで診療報酬を決めているのか話を聞いた。

-そもそも中医協とは何をしている審議会と言えばいいのでしょうか。

遠藤 「診療側」といわれる医療者と、「支払側」といわれる保険者や労働組合、日本経済団体連合会(経団連)の代表、それに第三者的立場である学者などの「公益委員」によって構成される審議会で、医療費の配分を決定しています。具体的には、医療機関の収入となる診療報酬と、保険から支払われる医薬品・医療材料の値段を決めています。現在はあくまで配分に特化して議論しており、医療費の総額の決定には直接は関与していません。

-日本歯科医師会と健康保険組合連合会の中医協委員による贈収賄事件が2004年に発覚したのが契機でした。

遠藤 これは02年の診療報酬改定の際、歯科に有利になるよう賄賂を贈ったとされる事件です。それまでも中医協に改定率を決める法的根拠があるのかどうかはっきりしませんでしたが、実際には改定率に対する議論に多くの時間を費やしましたし、改定率の決定に大きな影響があったと思います。
 しかし現在は、医療費の総額を左右する改定率については意見を表明することができるのみで、決定権限がないことが明確にされています。改定率は内閣の予算編成で決められます。改定率とは、医療行為の内容と量が直近の年度と同じだったと仮定した場合に、改定によって医療費がどう変化するかを示す数字です。
 ちなみに、このような仮定の上での数値ですから、改定率と実際の医療費の変化率は一致しません。普通、高齢化によって医療行為の量は増えますし、高い報酬がついた診療にシフトすることも考えられるので、実際の医療費の増加率は改定率より高くなります。事実、マイナス改定の時も医療費は増加しました。とはいえ、改定率が低いと医療費の伸び率も低くなりますので、医療関係者は改定率の動向を非常に気にされますが。
 また、併せて、診療報酬改定の基本方針も、厚生労働省の審議会(社会保障審議会医療部会・医療保険部会)で決められるようになりました。2012年度改定における「勤務医の負担軽減を図る」「赤字で苦しむ急性期の病院に手厚く配分」という方向性も、社保審で定められたものです。
 すなわち、現在の中医協は、「与えられた医療財源と方向性の中で議論する場」ということです。

-お金の総枠と改定の基本方針を別の組織で決めるとなると、中医協にはほとんど力がないことになりませんか?

遠藤 そうでもないのです。中医協はほかの審議会と違い、決定事項は原則として厚生労働大臣の告示に盛り込むことになっています。すなわち中医協は、決定事項を施行するのに必ずしも法改正が必要ではない、ほかに例のない審議会なのです。
 社保審などその他の審議会が決定した事項を執り行うためには、法律改正が必須です。答申しても法律案作成の段階で与党の考え方が入ってきますし、さらには国会を問題なく通過するかどうか分かりません。その意味で、普通、審議会は「諮問」会議なのですが、中医協は「諮問=決定」会議なのです。
 また、中医協の決定内容は、原則としてそのまま大臣告示となります。過去には後期高齢者医療制度の時に、中医協で決定した内容を政治的判断で凍結したことはありますが、凍結に際して当時の舛添要一厚労大臣が中医協の場で釈明をしたほど。中医協の決定はそれだけの重みを持っているといえるでしょう。
 また、個別の診療報酬や薬価の設定は医療機関や周辺産業にとって多大な影響をもたらします。その最終決定権を持っているという観点では、大きな力を持っていると思います。中医協の権限は配分だけに縮小した、といいますが、財源がない中では、配分こそがますます重要な機能となってきています。潤沢に財源があれば、大盤振る舞いの配分ができますが、財源が少ないので慎重な配分が求められるからです。
 中医協の権限は縮小しましたが、中医協の専権機能である配分機能はますます重要となっています。その意味で、「たかが中医協、されど中医協」といえるでしょう。

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 さて次は「支払基金」に関する記事。

 査定だとか、返戻だとか、以前より仕組みが良く分からず、???の方も多いのではないかと思います(もちろん事務部門の方々はそんなことないと思いますが)。私のような「ど素人」のためにちょっと調べてみました。


【社会保険診療報酬支払基金】
 
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E7%A4%BE%E4%BC%9A%E4%BF%9D%E9%99%BA%E8%A8%BA%E7%99%82%E5%A0%B1%E9%85%AC%E6%94%AF%E6%89%95%E5%9F%BA%E9%87%91
 社会保険診療報酬支払基金とは、社会保険診療報酬支払基金法に基づき、医療機関から提出された診療報酬請求書の審査および保険者(健康保険組合等)から医療機関への診療報酬の支払仲介を目的として設立された特別民間法人である。
 国民皆保険制度の下、生活保護の受給者など一部を除く国民は社保または国保いずれかの公的医療保険に加入しており、医療機関での診察代金は、患者(=被保険者)が直接支払う一定割合の窓口負担金のほか、大部分は保険者から医療機関へ支払いがなされる。このとき、多数存在する保険者と各医療機関との間を媒介する統括的な支払事務機関として、社会保険には社会保険診療報酬支払基金、国民健康保険には国民健康保険団体連合会が存在している。


【国民健康保険団体連合会】
 
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%9B%BD%E6%B0%91%E5%81%A5%E5%BA%B7%E4%BF%9D%E9%99%BA%E5%9B%A3%E4%BD%93%E9%80%A3%E5%90%88%E4%BC%9A
 国民健康保険団体連合会とは、国民健康保険法の第83条に基づき、会員である保険者(市町村及び国保組合)が共同して、国保事業の目的を達成するために必要な事業を行なうことを目的にして設立された公法人である。通称、国保連合会、国保連。統括団体として国民健康保険中央会がある。
 国民健康保険団体連合会は、国民健康保険の持つ地域医療保険としての特性を生かすために各都道府県に1団体、計47団体設立されている。
 国民健康保険団体連合会の構成員は、国民健康保険の保険者である市町村及び国民健康保険組合である。
 その区域内の三分の二以上の保険者が加入したときは、その区域内の保険者のすべてが会員となる。


 以前よりレセプトの査定率は支払基金と国保連とではかなりの格差があること、また地域差も大きいこと、審査する方により大きく異なること、などが問題視されていたことについては皆さんもご存じだと思います。しかしこれだけ情報化社会だの、標準化だの言われている昨今、何時までこのようなことを繰り返すのか、ということが危惧されます。「国保連と支払基金、統合のコスト削減効果なし」なんて記事も後程ご紹介しますが、コストではなく質を均てん化することが重要であり、元を絶たなきゃ正規化できないのでは?と思う私の考え方は間違っているのでしょうか?


「支払基金」って何ですか? 社会保険診療報酬支払基金専務理事の足利聖治氏に聞く(その1) 日経メディカルオンライン 5/22
 
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/blog/yamasaki/201205/524972.html
 医療機関や薬局の収入を左右する社会保険診療報酬支払基金による査定。提出したレセプトが“削られ”、不満を感じたことのある医療関係者も多いはずだ。専務理事の足利氏に話を聞いた。インタビューの1回目は支払基金の仕組みについて、2回目は縦覧・突合点検など、支払基金が始めた新しい試みについて紹介する。

-支払基金の業務を一言で説明すると、何を行っているところと言えばいいのでしょうか。

足利 社会保険診療報酬支払基金法に定められた、保険診療に係る、医療費の迅速適正な支払業務と診療報酬請求書の審査業務です。
 本来、医療費の請求は各保険医療機関や薬局がそれぞれの保険者(健康保険組合や共済組合など)に請求するもの。ですが、全国22万7000カ所の医療機関が、1万3000の保険者と公費負担医療の実施機関などに請求するとなると大変です。そこで、支払基金が各医療機関等からの医療費の請求を受け付ける窓口となり、都道府県単位で受け付けた医療費の請求が正しいか審査したうえで、それを保険者へ請求し、保険者からその医療費の支払を受け、それを医療機関等へ支払っているわけです。
 これは、保険者の委託を受けて実施しているわけで、そのために必要な事務費(運営コスト)を保険者に負担していただいています。

-審査業務についてもう少し伺います。すべてのレセプトを、医師がチェックしているわけではないですよね。

足利 毎月7400万件、1年で8億9000万件のレセプトが支払基金に集まります。これをすべて医師などの審査委員がチェックするのは物理的に不可能です。まず事務職員が事前にレセプトを点検して、保険診療ルールに適合していないと思われる項目に疑義付箋を付け、それを審査委員が重点的にチェックします。
 紙レセプトは、人による目視でのチェックで行わざるを得なかったのですが、電子請求されたレセプトについては、すべてコンピューターチェックを行います。ただ、医学的な妥当性も吟味する必要がありますから、いずれにしても最後は審査委員の目を通すことになります。
 医薬品の適応に関しては、コンピューターによるチェックで、チェックしたレセプトの3.2%に疑義付箋が付きます。それを職員が点検し、さらに審査委員がチェックする流れです。最終的に査定されるのは、コンピューターで疑義付箋が付いたものの1割ほどです。

-審査委員を務められる医師はどのような方々なのでしょうか。審査委員の専門によって、審査内容が変わってきそうな気もするのですが…。

足利 審査委員会は、「診療担当者を代表とする者、保険者を代表する者及び学識経験者の三者から同数を委嘱すること」と法律で定められており、それぞれの関係団体から推薦された方が審査委員を務めています。
 個別の診療行為については、各審査委員の専門性・診療科に応じて審査いただいており、最終的には審査委員会の合議により決定されます。また、決定に不服があれば、保険者、医療機関のどちらからも再審査を請求できる仕組みになっていますから、そうした問題はないと考えています。

-地域ごとに査定の基準が違いすぎるとの指摘もよく耳にします。

足利 そのような指摘があることは認識しています。そのため、1995年に支部間の違いを議論するための「審査に関する支部間差異解消のための検討委員会」を設置し、具体的事案に沿った検討・協議を行ってきました。現在、支部間で見解が異なる場合は本部に設置した中央検討委員会で議論しています。また、2004年には、「審査情報検討委員会」を設置し、審査上の一般的取扱いについて情報提供するなど、支部間の差異解消に努めています
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国保連と支払基金、統合のコスト削減効果なし 厚労省・医療保険部会で試算提示、統合は見送りか m3.com 5/24
 
http://www.m3.com/iryoIshin/article/153319/?pageFrom=m3.com
 厚生労働省の社会保障審議会医療保険部会(部会長:遠藤久夫・学習院大学経済学部教授)で、支払基金と国保連の審査支払業務の統合問題が議論され、厚労省は統合した場合よりも、統合せず二つの審査支払機関が併存し、競争関係にある現行の方がコスト削減効果は大きいという試算を提示した。
 
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000002b8lt.html
 コスト削減効果は、人件費や物件費(事務所の賃料やシステム関連費用など)を基に、統合後14年間分を試算。二つの審査支払機関を国保連に統合した場合は、計920億円、支払基金への統合では計826億円のコスト削減効果があると試算された。ただし、ここには、統合に伴う保険者や医療機関側のシステム改修費用は含まれていない。これに対し、両機関が併存した場合、それぞれ人件費の削減をはじめとする業務合理化を進めた場合、両機関合わせて14年間で1070億円削減できるという試算だった。
 この統合問題は、2011年12月8日の衆議院決算行政監視委員会で、「競争による改善が期待できないのであれば、審査の効率化を図り、医療費を削減するため、保険者たる市町村に混乱を来さないようにしつつ、統合に向けた検討を速やかに進めるべき」と決議されたことを受け、議題に取り上げられた(『国保連・支払基金の統合」支持、保険者の3割』を参照)。厚労省は、決議からおおむね6カ月以内に、同委員会に返答することになっている。
 委員からも、両機関の統合よりも、コスト削減の継続を前提に、現行制度の維持を望む声が強かった。日本医師会常任理事の鈴木邦彦氏は、「支払基金と国保連は、お互いに相手があるために、業務の効率化、組織としての合理化が進んでいるように思う。単一の組織になると、そのインセンティブが働かないのではないか。当面は今の形で合理化を進めるのがいいのではないか」とコメント。さらに、「支払基金は民間法人でもあり、スピードを持って改革が進められている。一方、国保連は、47都道府県に組織が分かれているため、ガバナンスが弱い」など、特に国保連に一層の合理化を求めた。
 健康保険組合連合会専務理事の白川修二氏も、「コストをできるだけ削減し、かつ審査の質を上げてもらいたい。これら二つが保険者の要望だ。統合によるコスト削減効果のうち、システム関連を見ると、あまり効果はないというのが印象。むしろ統合による無用な混乱を危惧する。それよりも、今、実施しているコスト削減の努力をさらに進めていくのが現実的な方向ではないか」との考えを示した。また、「二つの審査支払機関の競争は必要だと思うが、一方で連携も当然必要。審査の基準が、都道府県や審査支払機関によって違うのは、国民にとって不幸であり、両機関が連携して公平な基準作りに取り組んでほしい」と求めた。
 他にも意見が出されたが、支払基金と国保連の統合に合意が得られないまま議論は終了。遠藤部会長は、「これらの意見を踏まえ、決算行政監視委員会に報告してもらいたい」と締めくくった。
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 もっと他にもご紹介したい記事があるのですが、あまりにも長文になりすぎますので、また別途ご紹介するとして、ここからは、H24年度診療報酬に関する検証記事をご覧いただきます。コメントしたいところもあるのですが、今日はこのくらいにしときます。


検証・2012年度同時改定(1)専門病院- 耳鼻科単科は5%増収見込み
 
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/37143.html
 耳鼻咽喉科の専門病院として知られる東京都千代田区の神尾記念病院(30床)では、今回の診療報酬改定に伴い、5%程度の増収を見込んでいる。「鼓室形成術」や「内視鏡下鼻内手術」など症例数の多い手術がそろって評価されたり、病棟での薬剤業務が評価されたりしたことが追い風になった。
■入基料は「10対1」にダウン、重症者割合がネック
 大学病院など規模の大きな病院が重点的に評価された前回(2010年度)に比べ、今回の改定では中小病院にも財源が配分されたとみる関係者が多い。特に手術では、中小規模の民間病院でカバーするものにもスポットが当たった。神尾記念病院では、手術の収入が年5000万円程度増える見通しだ。堀井英二事務長は、「(増収分は)これに尽きる」と話す。
 ただ、入院基本料に関しては、従来の「7対1」から「10対1」に切り替えざるを得なかった。今回の改定では、看護必要度基準を満たす重症患者の割合を「10%以上」から「15%以上」に引き上げるなど、7対1の算定要件が厳しくなった。
 耳鼻科系の疾患では重症患者が集まりにくく、同病院では従来の「10%以上」の基準ですら、ぎりぎりで切り抜けてきたという。引き上げ後の要件を「クリアできる環境には全くない」(堀井氏)。
 要件の見直しを受けて10対1に切り替える病院に対しては、経過措置として7対1の算定が2年間に限って認められる。しかし同病院では、この措置の適用を届け出なかった。「余計なことは考えずに、病床稼働率引き上げに専念する方が大切」(堀井氏)との判断からだ。
 一方で、看護職員の配置は従来の水準を維持する。ここに切り込むことでスタッフの負担が増えたり、1人1か月当たりの夜勤を平均72時間以内にするルールをクリアできなくなったりするのを避けるためで、入院基本料は16%程度のダウンが避けられない。
 JR御茶ノ水駅前にある眼科単科の井上眼科病院(同区、34床)。同病院の井上賢治院長は、今回の診療報酬改定について、「勤務医重視のこれまでの流れが引き継がれた」というとらえ方だ。
 外来部門では、症例の多い検査の点数が引き下げられた。手術では、症例数が最も多い白内障の報酬が据え置かれたが、一方で上がったものもあり、外来部門の減収分をカバーできるとみている。ただ、手術に使う医療材料などのコストも増えるとみられ、最終的な利益が昨年までとどう変わるか、見守っている段階だ。
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検証・2012年度同時改定(2)在宅医療- 在支診「強化型」の連携をどう組む
 
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/37145.html
 近年、国は在宅医療を促進させる方向での診療報酬改定を行ってきた。2012年度改定でもその方向性は変わらないが、夜間や緊急時の対応、看取りを評価する方向にシフトしている。そのことをよく表しているのは、在宅療養支援診療所(在支診)と在宅療養支援病院(在支病)の「強化型」が設けられたことだが、どのように連携するかに注目が集まる。
 今回の診療報酬改定では、在宅医療を担う医療機関の機能強化を促そうと、「機能を強化した」在支診と在支病が設けられた。
 「強化型」はこれまでの在支診と在支病の要件に加え、▽所属する常勤医師が3人以上▽過去1年間の緊急の往診実績5件以上▽過去1年間の看取り実績2件以上―が追加された。複数の報酬で通常の点数より、数百点高く設定されている。
 また、複数の医療機関が連携して要件を満たすことも可能だが、その場合▽患者からの緊急時の連絡先の一元化を行う▽患者の診療情報の共有化を図るため、連携医療機関の間で月1回以上の定期的なカンファレンスを実施▽連携する医療機関数は10未満▽病院が連携に入る場合は、200床未満の病院に限る―の点を満たす必要がある。
■関東近郊での在宅の広がり
 いらはら診療所(千葉県松戸市)は、19床のベッドを持つ有床診療所で、3人の常勤医が在籍している。100人ほどの在宅患者に対応するほか、グループの介護サービスの利用者も300人いる。「強化型」の届け出に当たっては、他の医療機関から連携の申し込みがあったが、単独で届け出た。
 今回の改定では、病床を有する在支診と在支病が高く評価された。苛原実院長は、有床診療所を作って赤字が出ていたが、今回評価されたことで苦労が報われたと話す。また、後方ベッドがあるということで、選んでくれる利用者もいるため、入院施設があることは医療機関にとって武器の一つと言う。
 松戸市周辺は、病床が不足していると言い、例えば90歳の高齢者が肺炎を起こしても、急性期病院は満床であるために、受け入れてもらえない場合もあるという。その場合、自院の病床で対応できるのはかなり大きいと言う。
 苛原氏は、近年看取る人が増えていると言う。同院では年間70人程度の看取りをしてきたが、今年はペースが速く、年間で100人に迫ると見ている。
 看取りを含む在宅医療のニーズが広がる中、人員を増やす必要はないか聞いてみると、「訪問診療の依頼は増えているが、手一杯の状態」と言う。松戸市は東京から電車で40分ほどのベッドタウンで、これから医療と介護を必要とする人が確実に増えるが、人を増やすのにも限界があり、他の医療機関との協力も必要になると考えている。
 苛原氏は今後、在宅に対応していく上でのポイントは看護師と言い、日常管理をしてもらうほか、緊急時の対応も担う。「医師は外来や病棟も見なくてはならず、動ける看護師の力は大きい。医師だけでの力では到底支えきれない」
 医療に対する患者の意識の変化も感じている。高齢となり、高度な医療を望まない人も増えたと言う。そのような背景も、在宅医療を望む人が増えたことと重なる。
 家族関係の変容もある。老老介護や独居などの世帯が増えれば、病院に行くための手段がないほか、行く体力もない。病院に通院したり、病院で長時間待つことができない人の場合も、在宅医療で対応することになる。
 介護者の環境も影響している。家に息子が同居して、病院に連れて行く、といったことがまず考えられないと言い、息子もその妻も働いており、病院に連れて行く時間がないほか、高齢者も日中独居が多いのだと言う。「そうなると在宅医療の出番が多くなる」

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検証・2012年度同時改定(3)急性期- 「7対1の先」視野、看護師採用緩めず
 
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/37160.html
 今回の診療報酬改定では、7対1入院基本料の算定要件の見直しが注目を集めた。首都圏で複数の急性期病院を運営する医療法人A会幹部の松本幸助氏(仮名)は、重症患者の新たな受け入れ割合が「15%以上」に決まると、胸をなでおろした。中には、重症患者の割合が20%前後で推移している運営病院もある。受け入れ割合が仮に「20%以上」とされたら看護師を放出することも想定していたが、すべての病院で7対1を引き続き算定できるめどが付いた。
 A会では、看護補助者「50対1」以上の配置を評価する従来の「急性期看護補助体制加算1」(1日120点)の算定を進めてきたことが幸いした形だ。この加算には、見直し後の7対1と同じ「15%以上」の重症者割合要件がいち早く組み込まれており、どの病院でも基準をクリアできるだけの体制が既に整っていた。
 今回の診療報酬改定では、無資格の看護補助者の配置が一層評価された。急性期看護補助加算1の配置が「25対1」に引き上げられ、点数も160点にアップ。この加算を算定する病棟向けに、看護補助者を夜間に配置した場合の評価も創設された。
 2年前の前回の改定と合わせると、傘下の病院で実施する手術の報酬が軒並み上がった。これに、看護補助者関連の加算による収入を上乗せすれば、経営をより安定させることができるだけに、看護補助者の採用を進めるよう現場に指示している。
 看護補助者の配置を評価する近年の動きに対しては、現在の7対1を上回る手厚い看護配置の評価をつくるための布石だという見方も広がり始めている。松本氏も、看護師と看護補助者を合わせて「5対1」の体制をつくった場合の評価が近い将来、創設されると予想する。
 厚生労働省は、看護補助者の配置に対する評価の狙いを「看護職員の負担軽減を促進し、医師と看護職員との役割分担の推進を図る」と説明しているが、ベッドのシーツ交換などの業務を担当する看護補助者が増え、要件の見直しに伴い7対1の算定をあきらめた病院が看護師を放出すれば、現在の看護師不足は解消に向かうはず。これらの動きが、7対1の評価を創設した時のような医療現場の混乱を避けるためのもの、という見方だ。
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検証・2012年度同時改定(4)老健- 「強化型」報酬、成否のカギ握る家族の協力
 
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/37165.html
 2012年度介護報酬改定では、介護老人保健施設(老健)の基本報酬が2段階に分かれた。在宅に復帰する入所者が多い「強化型」施設が算定できる高い報酬と、それ以外の報酬。つまり、経営の明暗のカギを握っているのは、在宅復帰率というわけだ。現場での取り組みを通して見えてきたのは、在宅復帰できるかどうかが、施設側の努力のみならず、入所者家族の理解や協力にも懸かっている現実だった。
 社会保障審議会の介護給付費分科会が昨年12月にまとめた審議報告では、老健について、「在宅復帰支援型の施設としての機能を強化する」と明記。実際の報酬改定では、「退所者の50%超が在宅復帰」などの要件を満たせば、入所者の要介護度に応じて最大4.5%の増額、要件を満たせないと逆に最大3.3%の減額となった。
 横浜市港北区の「ウェルケア新吉田」では、在宅復帰率が今年3月末時点で53%に到達。強化型の報酬の算定を4月から開始した。
 これが追い風になり、老健と短期入所療養介護(ショートステイ)を合わせると、改定前から1か月で200万円(4.0%)の増収を見込んでいる(11年12月実績ベース)。今回は、肺炎や尿路感染症などの疾病を処置した場合に算定できる「所定疾患施設療養費」なども新設されており、これらを算定すれば、「さらに増収を見込める」(漆間伸之事務長)という。
■在宅復帰率向上の秘訣は?
 ウェルケア新吉田では、入所者の家族をも巻き込んだ施設全体の3年間の取り組みが、在宅復帰率の向上につながったとみている。
 09年度当時の在宅復帰率は、約40%だった。在宅復帰率30%超が要件の「在宅復帰支援機能加算2」(1日5単位)を算定できても、50%超の同加算1(1日15単位)の要件は満たせなかった。このため、09-11年度の中期計画では、「在宅復帰率50%超」を掲げた。
 この目標を達成するため、入所相談の際には「在宅復帰を目指す」と、利用者や家族に明言することにした。家族との窓口になる支援相談員は、在宅復帰までのスケジュールを早い段階から示し、入所者の在宅復帰に向けて家族の協力を取り付けた。家族の不安を解消するため、ショートステイや訪問看護、通所リハビリテーションといった併設の在宅サービスを活用できることや、状態が悪化したら再入所できることなどを伝えた。
 ただ、入所者を在宅復帰させるには、自宅で生活できるだけの身体機能の回復が不可欠だ。そこで、施設でケアに当たる現場の職員に、入所者の自宅を積極的に訪問させ、在宅復帰に必要な動作を回復させるのに必要なケアのノウハウを身に付けさせた。
 その結果、在宅復帰率は3年で約10ポイント上がった。これに伴い、入所者の入れ替わりが速くなり、施設全体の稼働率は下がったが、漆間氏は「老健の本来の役割は在宅復帰。この役割を全うすることが、老健として生き残っていくためには必要不可欠」と強調する。
 一方、強化型の報酬を算定できても課題はある。漆間氏は、「職員の早期退職につながる可能性をはらんでいる」と指摘する。入所者の入れ替わりが速くなれば、介護職員にとってはケアプランサイクルのスピードについていくのが大変だったり、顔なじみの入所者を長期間ケアする喜びを味わいにくくなったりする。常に新しい入所者に対応する必要があるため、看護職員の服薬管理などの業務も煩雑になるという。「残念ながら、現場職員が達成感を覚えにくいのが現実。在宅復帰施設としての誇りを、職員にどれだけ持ってもらえるかが課題だ」。

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検証・2012年度同時改定(5)特養- 収入の明暗分けた地域区分の見直し
 
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/37172.html
 2012年度介護報酬改定で全面的に引き下げられた特別養護老人ホーム(特養)の基本報酬。これに、さらに大きな影響を与えたのが、地域区分の見直しだった。東京23区など上乗せ割合がアップした地域では、引き下げ分をカバーできた一方、ダウンした地域では3%を超える大幅減収となったようだ。
 今回の改定を前に、社会保障審議会介護給付費分科会が打ち出した方針は、「ユニット型個室、従来型個室、多床室の順となるように報酬水準を適正化する」こと。個室重視の方針を報酬面に反映させ、個室化を促そうとする国の“メッセージ”だ。その結果、多床室の基本報酬は3%前後の減額、ユニット型個室は1%前後の減額と、類型によって大きく差がついた。
 社会福祉法人小田原福祉会(神奈川県小田原市)が運営する「潤生園」。多床室82床、従来型個室18床と、多床室が大部分を占めるこの施設では、1か月で100万円(3.5%)もの減収を見込んでいる(11年10-12月実績ベース)。
 ただでさえ報酬減を余儀なくされた特養の経営環境に、地域区分の見直しが追い打ちを掛けた。小田原市の地域区分の上乗せ割合は、5%から3%へとダウンし、介護報酬1単位当たりの単価は、10.23円から10.14円に下がった。潤生園の時田佳代子施設長によると、「減収額の4分の1に当たる約25万円は、地域区分の影響によるもの」という。
■「地域で特養のマンパワー活用を」
 時田氏は、「専門職集団である特養のマンパワーを、地域のためにも活用することができれば、在宅支援機能が強化され、結果的に経営の安定化にもつながる」と指摘する。
 潤生園は1979年の開設当初から、自宅で暮らす高齢者を対象に在宅サービスを展開。デイサービスやショートステイが制度化される以前から、同様のサービスを提供してきた。さらに、96年からは、24時間365日対応型の訪問介護サービスを開始。今年4月からは、介護保険法改正に伴って制度化された定期巡回・随時対応型訪問介護看護(24時間訪問サービス)をスタートさせた。「高齢者は地域での暮らしを希望している。施設で24時間365日の生活を支えている特養は、地域でもその強みを生かすべき」と時田氏は強調する。
 また、多床室から個室への転換も、今後の経営面で重要なポイントになるとみている。「これから入所する世代が多床室を選ぶとは考えられない」(時田氏)からだ。「特養はいったん建設すると数十年残り続ける。入所者や家族に選ばれない施設になる前に、個室化を進めるべきではないか」。
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120518-660号 シマウマ探しにならないために [kensa-ML NEWS 【情報】]


 皆さん、こんばんは。神戸の新井です。

 実に約3か月ぶりくらいの配信になります。まぁとにかく忙しいの毎日で、気が付けば5月も半ばを過ぎてしまっています。学会演題のエントリーもせなアカンし、研究報告書も作らなアカン、毎日の事務仕事もせなアカン、週末は家族を放置し野球小僧たちと戯れなアカン、せなアカンことだらけですが、まぁ何とか元気にやっております。肌の色も今のところは程よくこんがり焼け、あと1か月も経てば日本人と思われなくなるかと思います。とにかく白衣の白さが際立つのですねぇ・・・(^^;

 医療関連メールニュース、医療系ブログの方は約3か月ご無沙汰なのですが、少年野球系ブログとフェイスブックへは投稿を続けています。少年野球系ブログは会員限定のため、関係者しか見ることが出来ませんが、フェイスブックはご覧いただけます。今後、雑多情報を掲載していこうかと思っていますので、友達申請していただければ、と思います。
 
https://www.facebook.com/gamdango
 また今後、現在配信しているメールニュースや、ブログなどとフェイスブック、ツィッターなどの併用は非常に無駄が多いと思いますので、どこかに集約しようかと考えています。どうしたら良いものか悩んでおりますので、良い知恵をどなたかいただければ・・・


 さて本日は、コラム関連、金環日食の話題、医療関連ニュースへと進んでいきますが、まずは先日、返還40周年を迎えた沖縄の話題から・・・

 「恥」という文字を知らない方が世の中いたるところにおられるようで、その方々が非常に迷惑な影響ビームを善良な方々へ降り注いでいるといった構図を良く見かけます。政界のみならず身近なところにいっぱいあることを皆さんも体感されているのではないでしょうか?。このようないわゆる「恥知らず」は「識」の欠如と大きな関連性があり、その結果、人罪たるものを生み出します。何度かこのメールニュースでも取り上げてきましたが、ちょこっと触れておきます。

「識」の入っている用語
 意識、学識、鑑識、眼識、見識、常識、知識、認識、良識、胆識、見当識
 旧識、相識、面識
 識語、標識

 いずれも非常に大切なものばかりです。また「識」を喪失することで発生してくるものが「罪」、まさに人罪です。「じんざい」にもいろいろあります。

「じんざい」
 人材・・・まだ海のものとも山のものとも分からない材料。
 人財・・・組織や社会に利益をもたらし、財産と言える人。ある意味、スーパージェネラリスト。
 人在・・・いるだけの人、または何をしているか良く分からないが存在感だけは大きな人。
 人才・・・組織トップの器ではないが、豊かな才能を持った知恵者。ある意味、スペシャリスト。
 人罪・・・とにかく無意識に罪を生み出す人。意識的に罪を生み出せば犯罪行為。
 人座位・・・ただ単に座っているだけで存在感もない人。


産経抄 5月17日 男にこそ必要な「恥を知る」
 
http://sankei.jp.msn.com/politics/news/120517/plc12051703090003-n1.htm
 「恥を知れ」を校訓としている学校がある。東京都千代田区に本部を置く大妻女子大学である。女性だけではない。男性にこそ必要な言葉だ。自民党の野中広務元官房長官はそう考えているに違いない。
▼「男は恥を知るものだ。のうのうと沖縄に来て、県民に泥をかけるのか」。沖縄復帰40周年の記念式典会場で、鳩山由紀夫元首相を見かけて、苦言を呈したという。きのうの読売新聞が報じていた。
▼野中氏の怒りは理解できる。自民党政権下で進められてきた、米軍普天間飛行場の移設のための話し合いを台無しにしたのが、鳩山氏だ。衆院選前の沖縄で訴えた、「最低でも県外(移設)」の公約は、今から振り返れば詐欺に等しい。
▼案の定、政権奪取後その舌の根の乾かぬうちに自らの主張を撤回して、移設先を名護市辺野古地区とする日米合意を結んでいる。その後も、日米同盟を維持しながら、地元の負担を少しでも軽くしようと奔走する人たちを、愚弄するような発言を続けてきた。
▼今回も鳩山氏は「のうのう」と沖縄を訪れただけではない。「『最低でも県外』という気持ちを果たさなければ、沖縄の皆さんの気持ちを十分理解したと言えない」。宜野湾市での講演で、首相時代の決定を再び覆してしまった。外務省の中止要請を振り切って、イランを訪問し、まんまと利用されて帰ってきてから、まだ1カ月ちょっとしかたっていない。

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 この方こそ、裸の王様という称号が本当にふさわしい! 「識」の欠如している様子が良く分かります。

 さてこのようなくだらない話題はこのくらいにして・・・

 いよいよ世紀の日食が迫ってきましたね。この日を心待ちにしていた方も多いと思います。私も楽しみにしているのですが、心配はお天気。月曜日、世紀の天文ショーを見せてもらいたいものですね。


毎日新聞社説:金環日食 宇宙のドラマ楽しもう 5/16
 
http://mainichi.jp/opinion/news/20120516k0000m070106000c.html
 太陽が月に隠されてリング状に輝く金環日食が21日朝、九州南部から福島県南東部にかけての太平洋側を中心に観測できる。日本でこれほど広範囲に観測できるのは932年ぶりで、該当地域の居住者は約8300万人に達するという。それ以外も部分日食が見られる。次に金環日食が日本で観測できるのは18年後、しかも北海道だけだ。天文現象の中でも最もドラマチックとされる日食を存分に楽しみたい。
 日食は地域が西側になるほど早く始まる。金環日食となるのは午前7時半前後だ。通勤、通学時間帯に重なるため、登校時間を早めて観測会を開いたり、振り替え休日にする学校もある。科学や自然に親しむきっかけになるだろう。金環日食がぎりぎり見る地点を観測で見極め、より正確な太陽の直径を割り出そうというキャンペーンが計画されているが、これに参加するのも面白い。
 日食に合わせ、東日本大震災で被災した子供たちを元気づけようという取り組みもある。天文関係者のグループが寄付を募り、福島県沿岸部(浜通り)の小中高校を中心に日食観測用の遮光シート6万人分を配布した。学校の先生向けに、観測説明会も開ている。
 太陽の光があってこそ、地球上のさまざまな生命も存在できる。その光が織りなすドラマは、被災者の心も温めてくれることだろう。
 注意したいのは観測方法だ。金環日食の最中も含め、たとえ瞬間的であっても太陽を裸眼で直視してはいけない。最悪の場合、失明の恐れがある。黒い下敷きやすすを付けたガラス、感光したネガフィルムを使うのもだめだ。目に見えない有害な光がカットできないからだ。必ず日食用の専用グラスや専用遮光シートを使おう。ピンホールカメラの原理を使って太陽の像を投影するなど、間接的な観察方法ならより安全だ。
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金環日食:21日朝、8300万人観測可能 起こる仕組み、歴史、安全な観察方法紹介 毎日新聞 5/17
 
http://mainichi.jp/select/news/20120517mog00m040005000c.html
 月が重なり太陽がリングのように輝く「金環日食」が21日朝、九州南部から東北南部までの太平洋側の広い地域で見られる。日本では1987年9月に沖縄で観測されて以来25年ぶりとなるうえ、東京では173年ぶり、大阪では282年ぶり、名古屋では932年ぶりだ。8300万人が楽しむことができる今年最大の天文ショーに期待は高まるが、太陽の光は強烈で、正しく観測しないと目に重い障害が残ることも。日食が起こる仕組みや歴史、専門家が薦める安全な観察方法を紹介する。【斎藤広子、鳥井真平】
◇真東の空リングきらり
 21日の金環日食は、中国南部の海南島付近で日の出とともに観測され始める。見える場所はここから東の方角へ移り、香港や台湾を経て、日本へと近づいてくる。
 日本では九州南部でスタート。四国、近畿、東海、関東と続いていく。それ以外のほとんどの地域でも太陽が大きく欠ける「部分日食」を見ることができる。国立天文台助教の相馬充さんによると、今回のように日本の広い範囲で金環日食が見られるのは、なんと平安時代末期の1080年以来という。
 21日は平日の月曜日だが、日本で金環日食になるのは午前7時半ごろ。多くの人は学校や仕事を休まなくても済みそうだ。
 金環日食はどんなふうに進むのか。東京を例にシミュレーションしてみよう。
 国立天文台の暦計算室によると、当日の日の出は午前4時32分。太陽は普段と同じように丸い姿で水平線から上がってくるが、20度の高さまで上がる午前6時19分、右上からじわじわと欠け始める。金環日食になるのは、ほぼ真東の方角で35度の高さになる午前7時31分。それから約5分間、自然が作り出す「太陽のリング」を堪能できる。この後は太陽の右上から元の形に戻り始め、午前9時2分、ショーは終わりを告げる。時刻に差はあるが各地で同じような見え方になるという。
 太陽が完全に隠される「皆既日食」は周囲が夜のように暗くなる。では金環日食ではどうなるのか。これまで3回観察したという月刊星ナビの川口雅也さん(52)によると、「暗くはならないが、太陽の欠ける割合が大きくなるにつれ、周りの景色が薄暗く少し灰色がかって見えてくる。気温も下がるかも」。
 どんな場所で待っていればよいのか。
 川口さんは「せっかくの日食が建物に邪魔されないように、午前7時半の時点で太陽がどこの位置にあるのかを今から確認しておくことです。事前にできるだけ東の空が開けた場所を探してみてください」と話している。
◇なぜ起きる?太陽、月、地球が一直線
 日食は、太陽、月、地球が一直線に並び、地球から見て、月が太陽の前を横切った時に起きる現象だ。太陽が月によって完全に隠される「皆既日食」になるのか、太陽の縁だけが残って金色に輝いて見える「金環日食」になるのかは、三つの天体の距離や大きさが関係している。
 太陽の直径は約139万2000キロあり、月の直径(3476キロ)の約400倍。一方太陽と地球との距離は約1・5億キロで、月と地球の距離約38万キロに対し、こちらもほぼ400倍だ。だから地球に住む私たちの目には、月と太陽はちょうど同じくらいの大きさに見えている。
 月は約27日間かけて地球の周囲を回っていて、その軌道は実はわずかに楕円(だえん)を描いている。
 地球に比較的近い位置で太陽を隠す時、月は太陽よりも大きく見えるため「皆既日食」になる。遠い位置にある時に重なれば、月の見た目は太陽より小さくなるために太陽を隠しきれず、今回のような「金環日食」になる。三つの天体の奇跡的な距離と大きさのバランスが、私たちに「皆既」「金環」「部分」というさまざまな日食を楽しませてくれているのだ。
⇒ 続きはこちら


 この「限界線」で見られる現象として、「ベイリービーズ」というものがあります。私が観測しようと考えているところは、限界線に近いので、上手くいけば見れるかもしれませんね。


ベイリービーズ
 
http://eclipse-navi.com/yougo/kinkan/beiriibiizu.html
 http://www.astroarts.co.jp/news/2012/04/24eclnav25/index-j.shtml
 イギリスの天文学者フランシス・ベイリーが1836年5月15日の金環日食を観測した際、欠け際ぎりぎりに月のクレーターから光がとぎれとぎれに漏れているのを見つけました。これを見て「輝くビーズの列のようだ」と表現したことに由来する現象がベイリービーズ(Baily's Beads)です。


 さてここからは医療関連ニュースとなります。本日は、金環日食の話題を長々とご紹介しましたので、本文を少し短く調整します。本末転倒(^^;

 まずは私が属している国立病院機構に関する記事をご紹介。

 平成26年4月より新法人制度への移行を決定したのですが、国立病院機構と労働者健康福祉機構の合併はないものとみて良いのですかね?
 そもそもその昔、国立病院は厚生省管轄、労災病院は労働省管轄であり、行政改革が積極的に行われた時代に厚生労働省となった経緯から、このようないびつなことになっています。しかし両機構の支えるべき医療の形態はそもそも異なるわけですから、それを無理やり一緒にしても無理でしょ?って話です。それぞれの特色を生かしつつ、経営基盤を安定させるとともに基幹病院としての機能を充実させるべき・・・正論ばかりでは通用しないことも分かっているのですが・・・


国立・労災病院の新体制に柔軟性求める声- 厚労省検討会 CBニュース 5/17
 
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/37254.html
 全国144施設の国立病院と32施設の労災病院のそれぞれの運営母体を、2014年度に脱独立行政法人化する政府の方針を受け、新しい法人制度について議論している厚生労働省の検討会は17日、国立病院と労災病院の役割を整理した。新体制下に向けた課題は、どちらも地域医療と政策的な医療の両立。また、病院へのニーズは時代によって変化していくため、委員からは柔軟な体制作りを求める声が多く上がった。
 国立病院は、重症心身障害者や難病患者を積極的に受け入れており、重症心身障害者の入院数は、全国の約40%(10年10月時点)、筋ジストロフィー専門の病床数は、約96%(12年4月時点)を占めたという。また、公的な医療機関として、東日本大震災に被災を受けた地域へのDMAT(災害派遣医療チーム)派遣や、新型インフルエンザ発生時の検疫所への医師・看護師派遣を通じて、これまで緊急時に医療資源を提供してきた。
 一方、労災病院は、臨床現場から症例と患者の職業歴などのデータを蓄積。これを基に、労働と、アスベストやメンタルヘルス不調などの関係や、患者の職場への早期復帰についての研究も行っている。
 委員からは、国立・労災病院が、新しい法人体制の下でも、緊急時の医療資源の提供や、メンタルヘルス不調の研究など、国が政策的に求める医療の提供を担うべきとの意見が相次いだ。一方で、これまで以上に、周辺の病院と連携し、地域医療を支えることも重要との指摘が上がった。
 これについて、国立病院を運営する国立病院機構の桐野高明理事長は「われわれは、端的に言えば人間を診るが、政策医療だけしか必要のない人間はいない」とし、労災病院を運営する労働者健康福祉機構の上家和子理事は、「ある一定のレベルに達した医療がなければ、政策医療は当然できない」と述べ、地域医療と政策医療を両立したい考えを示した。

⇒ 続きはこちら


 関連するニュースを古いものですがもう一編。


国立・労災病院「脱独法化」へ検討開始- 厚労省、年内にも報告書 CBニュース 3/30
 
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/36933.html
 厚生労働省は30日、「国立病院及び労災病院の新しい法人制度に関する検討会」(座長=永井良三・東大大学院教授)の初会合を開き、国立病院を運営する国立病院機構と、労災病院を運営する労働者健康福祉機構の両独立行政法人について、2014年4月の新法人制度移行に向けた検討を始めた。13年の通常国会への関連法案提出を目指し、年内にも報告書を取りまとめる。
 この検討会は、1月に閣議決定された「独立行政法人の制度及び組織の見直しの基本方針」で、両独立行政法人について「14年4月より新たな法人制度に移行する」とされたことを受けて設置された。
 主な検討事項は、▽社会や医療ニーズの変化に対応した病院運営▽法人の経営努力を促進する財政運営▽目標・評価▽国民目線での情報公開・発信―の在り方で、5回程度の会合を開いて議論を取りまとめる。

⇒ 続きはこちら

 

 さて本日のメインニュースに移ります。

 このニュースのタイトルを見て、「なんのこっちゃ?」と思われた方も多いでしょうね。この記事に書かれているように、医療関係者の癖というか、性(さが)というか、何と言っていいのか分かりませんが、どうしても難しい方へ、難しい方へ、と考える傾向にあるのがこの職種の特徴です。知識が多ければ多いほど、こういったピットフォールに落ち込むことが多い傾向にあります。パターンを多く知ってはいるが、その確率にまで頭がおよんでいない、実地経験の少ない方に良く見られる傾向ですね。
 我々検査技師でも同じ傾向にあり、実際の臨床現場で頭を捻り、知っている知識を総動員して考えれば考えるほど分からなくなってしまう、というのは良くあります。逆に知識が無さ過ぎて分からないということも・・・私が実際に長年携わってきた腹部超音波検査の経験を例に取り上げてみます。

 腹部超音波検査は、あくまでも「存在診断」であり「確定診断」ではないという原則のはずなのですが、にわか知識の多い方はどうしても「確定」したがる傾向にあります。我々臨床検査部門での「確定診断」とは「病理診断」を意味し、腹部超音波検査は「補助的診断」に過ぎません。例えば、画面上に腫瘍らしいものが見えたとする。その腫瘍が悪性であるのか、良性であるのか、質的判断はつくのか?ということになりますが、答えは「ノー」です。確率的に悪性である可能性が90%だとかいうことは出来ても確定はできません。あくまでも知識と経験に基づいた統計学的判断だと言えます。
 ですから「確定診断」してしまうことは知識を多くお持ちの方が陥りやすいピットフォールであり、危険なことだとも言えます。逆に知識と経験とを融合させ、「知恵」をお持ちの方は、確定的な診断を下さないと思います。この例として、超音波検査で「脂肪肝」というのは間違いであるということ。「脂肪肝」というものは臨床診断名であり、超音波診断名ではありません。肝炎が発生していることを二次的には指摘できても確定的には言えないはず。超音波診断名は「Bright liver」いわゆる肝臓の中に脂肪が浸潤している可能性が高い、ということになります。

 他に、検体検査などでは、全身検索検査をまず実施し、経過観察するための検査に移行、治療効果を判定するための検査に移行、といったステップを踏むのが当然のことですが、臨床現場において「末広がりの検査」となる「無駄」を良く見ます。これは要するに臨床検査への「知識不足」を露呈している結果と言えます。

 本日は長文記事になりましたので、「総合医」:専門性にこだわらず、全体的な視点から問題点の仕分けが的確にできるタイプの医師 の話題をご提供しませんでしたが、後日UPしようと思います。究極的には「総合力」が命だと言える、と私は確信します。


「この外来患者は帰していいか」が極意- シマウマ探しにならないために(上) CBニュース 5/12
 
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/37168.html
 遠くから蹄(ひづめ)で走る音が聞こえたとする。まず思い浮かべるのは馬だが、ある人は、シマウマだと言う。医療現場で、患者を診察した際に馬(比較的多い疾患)でなく、めったにいないシマウマ(希少な疾患)を考えてしまう、シマウマ探し(looking for zebra)。若手医師が陥りやすい思考パターンで、確定診断までに遠回りして、結果的に余計な検査を繰り返し、患者に不安な思いをさせたりしてしまう。研修医指導のプロに、どうすればシマウマ探しを避けることができるかを聞
いた。(君塚靖)
■「有病率」概念が育たない医学教育
 若手医師がシマウマ探しに陥る要因の一つは、医学教育にあるようだ。学生時代の実習は、病棟での入院診療が中心であるため、頻度(=有病率)の概念が育っていないことだと指摘される。
 筑波大附属病院(茨城県つくば市)の前野哲博教授は、こう話す。
 「病棟の患者は、すでに確定診断がついて入院してくるわけですから、そのセッティングで実習していても、有病率の感覚は育ちません。例えば、胸が痛いと訴えて受診した症例報告の珍しい病気の患者を、ある研修医が病棟で担当したとします。そうすると、外来で胸が痛いという患者が来ると、みんな病棟で見たその病気ではないか、と考えてしまう。一度稀な病気を見たり聞いたりすると、どうしても『あれじゃないか』『これじゃないか』、とシマウマを探してしまいます」。
 確定診断に向けた鑑別診断リストを作成する上で前野氏は、患者の訴える「全身倦怠感」などのキーワードをきっかけに、病名について、最も可能性が高い「本命」、次に可能性が高い「対抗」、可能性は高くないが必ず押さえておくべき「穴馬」に分けて、病名をリストアップする。それを踏まえて、「緊急性:どれくらい急ぐか?」「重篤性:どれくらいヤバイか?」「有病率:どれくらいありえるか?」「治療可能性:どれくらい予後を変えうるか?」の4つの因子を使って絞り込むことになる。
■時間軸を使いトレンドを把握する
 前野氏は、シマウマ探しを避けるためには、有病率と重篤性、つまり「どれだけヤバイか」の掛け算(有病率×重篤性)をして、その程度により判断するという。
【シマウマ探しを避けるために】
・有病率×重篤性「どれだけヤバイか?」が高いか、もしくは一定以上あるか
・「待てるか(今、診断を確定する必要があるか)」を考える
 →時間軸を使うことで、トレンドを把握して
  精査を進めるべきか判断する材料にする
 「例えば、尿路結石の疑いでやって来た患者に対しては、大動脈解離を疑って、超音波(エコー)を当てなさいと研修医には教えています。有病率から考えると、大動脈解離である可能性は低くて、ほとんどが尿路結石です。でもなぜエコーを当てるかというと、もし大動脈解離だったら、非常に危ないからです」。
 さらに前野氏は、初回の診断で無理に病名を付けようとせず、時間軸を有効に活用することを推奨する。
⇒ 続きはこちら

 

シマウマ探しにならないために(下)- 「診断方法に決まった正解はない」 CBニュース 5/15
 
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/37193.html
 東京慈恵会医科大(東京都港区)で後期研修1年目の光永敏哉さんは2011年9月、地域医療の研修で新潟県小千谷市にある片貝医院(根本忠院長)で本格的な外来診療を経験した。慈恵会医科大の地域医療研修は、全国の同大学OB・OG医師の下で学ぶのが特徴だ。
 光永さんは、診療所での研修を、実りの多いものだったと振り返る。
 「地域の診療所なので、子どもから大人、皮膚疾患から内科的疾患まで、あらゆる患者が来ます。19歳のおたふく風邪、水虫、魚の目だとかは大学病院では診ませんし、一般的な皮膚疾患だと大学病院では兼科依頼をして、皮膚科の医師が診ます。診療所に来るたくさんの患者を、テンポよく診療していくのは非常に難しく、勉強になりました」。
 光永さんは、風邪で来院した患者の例を挙げた。「一般的なウイルス性上気道炎か、細菌性溶連菌感染症なのか、など鑑別診断が難しかったです。肺炎が疑われる場合、大学病院では、特に高齢患者だと、入院も考慮して、早めにレントゲンやCTを撮ります。しかし診療所ではまず、きちんと聴診など身体所見を取った上で、その人のADL(activities of daily living)がどういう状態かを確認します。単に呼吸器の症状だけで、肺炎の疑いをキャッチするのは、難しかったです」。
 光永さんは、指導医を務めた根本院長から、高度な臨床センスを感じとった。患者を観察する力や幅広い知識、それに、患者の病態を時系列で追っていく、マネージメント力に驚かされたという。
 「根本先生は、見逃してしまいそうな、患者の足がつりやすいだとか、ちょっとした症状までとらえていました。のど痛で来院した患者に対し、何日後くらいには、せき、その後には、他の症状が出ると先を読んで、せき止めや痰切り薬などの処方について一緒に考えたりしました。臨床センスだと思います。先生から聞かされた、『患者の病気だけを診ずに、バックグラウンドまでを知るのがホームドクターだ』という言葉は忘れません」。
 光永さんは以前、腎臓内科を目指していたが、昨年3月の東日本大震災をきっかけに、救急外来医(ER医)になろうと決めた。「この10年、20年で、日本のER医の立ち位置を明確にし、アイデンティティーを確立したい」と意欲を見せる。
 研修医教育の経験が長い、武蔵国分寺公園クリニック(東京都国分寺市)の名郷直樹院長は、若手医師にシマウマ探しをする傾向があるのは、事前確率の概念に馴染んでいないからだと指摘する。
 事前確率とは、有病率と同義で、検査をする以前にどの程度、その病気の可能性があるかということだ。
 名郷氏は、こう説明する。
 「事前確率が低いと、どんなに優れた検査が陽性でも、偽陽性が多い。逆に、事前確率が高いと、良い検査で陰性が出ても病気の可能性は依然、残っていたりする。若手医師は、確率の低いものにとらわれ、検査の偽陽性にひっかかったり、あるいは確率が高いのに、検査が陰性だからといって、それを否定してしまったりだとか、そういうパターンに陥りやすい」。
 名郷氏は、インフルエンザを例に説明する。「インフルエンザの流行期は、ほとんどがインフルエンザなのです。つまり検査前の事前確率が高い状況です。確率が高い状況で、陰性という結果が出ても、大体は、インフルエンザだったりするのです」。
 少しでも臨床疫学的な考え方があれば、このパターンから抜け出すことができるのに、万が一の検査の結果に引っ張られ、次々と検査を続け、結果的に患者の不安をあおってしまうというのだ。

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[ひらめき] PADM(パダム):遠位型ミオパチー患者会へのご協力お願い [ひらめき]

    遠位型ミオパチーという病気をご存知でしょうか? 
    筋肉そのものに原因があって、筋力が低下する「ミオパチー」といわれる疾患の中で治療法が全くなく、
    体幹部より遠い部分から徐々に筋力が低下していく非常に重い筋肉の進行性難病です。
    100万人に数名といわれる希少疾病ですが、2008年に「遠位型ミオパチー患者会」が発足しました。
    この患者会のみならず遠位型ミオパチーという病気をより多くの方々に認知していただき、一人でも
    多くの方々に賛同していただき、患者会の目標を達成することが目標です。その一つに「難病認定」
    があります。この「難病認定」のためには「署名活動」が必須であり、皆さんのご協力が必要です。
    宜しくお願いいたします。        
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 さてこのブログでは、臨床検査に関連する内容だけではなく、医療系、農業系、宇宙系、少年野球系等々、雑多な内容となっています。またこのブログを立ち上げたのは、多くの方々に密接な関係のある臨床検査をもっと知っていただきたい、そしてその業務に就いている臨床検査技師をもっと知っていただきたいとの思いからです。

 現代の医療においては、客観的根拠を基に病態解析などがなされ、EBM(Evidence based Medicine)の根幹として臨床検査データは位置付けられています。このような重要なポジションに居ながら、我々自身の待ち受け体質は根強く、我々臨床検査技師自身が何をするべきなのか、また何が出来るのかを真剣に考えるべきであり、後進の方々に良い道を残すためにも、一般の方々に臨床検査技師をまず知っていただく、ということが必要なのだと思います。そのような趣旨から各種サイトランキングにも登録しておりますので、バナーをクリックしていただければ幸いです。

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         NHO神戸医療センター
         臨床検査技師長
                新井 浩司

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